پژوهشگر

همکاران پژوهشگر

چکیده پژوهش

مقدمه و بیان مسئله در اواخر سال ۲۰۱۹ تعدادی از بیماران به مشکلات ریوی با علت ناشناخته مبتلا گردیدند که بعد از بررسی مشخص گردید که یک ویروس از شاخه کرونا در ایجاد این ویروس در ابتدا در ووهان چین گزارش گردید و منبع انتقال آن نیز نامشخص است (۱, ۲). به دلیل گسترش زیاد در مناطق جغرافیایی بسیاری از افراد مطمئن نیستند که ویروس را چگونه دریافت کرده اند. (۳, ۴). بر اساس دستورالعمل مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها دوره کمون این بیماری تقریبا برابر دو هفته است ویروس در کمتر از یک ماه تقریباً تمامی کشور ها را درگیر نموده است (۵, ۶). اورژانس پیش بیمارستانی سیستمی در جهت مدیریت کلیه ابعاد مراقبت درمانی ارائه شده در خارج از بیمارستان است این سیستم مهم ترین جزء سلامت بوده و برای بهبود پیامدهای حاصل از حوادث و بیماری های حساس به زمان ضروری است (۱۰, ۱۱). اورژانس پیش بیمارستانی به عنوان نخستین خط مراقبت و درمان در برخورد با بیماران اورژانسی از اهمیت قابل توجهی برخوردار است (۸). فعالیت این سیستم همان طور که در سمبل آن که ستاره حیات نامیده می شود مشخص شده است که شامل پاسخ گویی به درخواست های تلفنی، اعزام به محل، ارائه مراقبت توسط افراد آموزش دیده در محل، ادامه ارائه مراقبت در وسیله نقلیه از قبیل آمبولانس و بالگرد می باشد (12). کارکنان شاغل در بخش پیش بیمارستانی در دوره کاری خود با چالش های متفاوتی روبرو می باشد در همین ارتباط نتایج مطالعات نشان می دهد که کارکنان اورژانس استرس قابل توجهی را تجربه می نمایند زیرا پرسنل اورژانس اولین افرادی هستند که در سوانح از جمله جاده ای و بلایای طبیعی در صحنه حاضر می شوند (۱۳). در مطالعه انجام شده توسط شاکری و همکاران در سال 2019، مواردی همچون lack and inappropriate distribution of emergency bases, non-standard bases, lack of standard ambulance and burnout existing ambulances, lack of standard operating procedures (SOPs), imperfect medical direction (10-50 code), and lack of specialized fleet operations (air, rail, and marine) از مهم ترین مشکلات اورژانس پیش بیمارستانی برشمرده شده است که با توجه به ماهیت خاص اورژانس تجهیزات و نیروی انسانی فاکتور بسیار مهمی در اثر بخشی و کارایی خدمات دارد (۱۴). بررسی این نکته مهم است که ارائه دهندگان اصلی خدمات در اورژانس پیش بیمارستانی چه دیدگاهی در ارتباط با مفهوم و وظایف در زمینه خدمات پیشگیری و مراقبتی دارند و تا چه حد معتقد به مشارکت در برنامه های یکپارچه سازی خدمات می باشند و از نظر آنها چه چالش های در زمینه ارتقای خدمات پیشگیری در سطح اورژانس وجود دارد. در هر صورت پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی بدلیل درگیر بودن با کار اجرایی یکی از گروه های هستند که بیشترین اطلاعات را در این زمینه دارند و نسبت به چالش ها آگاهی فراوانی دارند (۱۵). با دلیل محدودیت زمان در رسیدگی به وضعیت اضطراری بیمار، انتظارات همراهان، ترس از بی کفایتی در نجات جان افراد در حال مرگ، قدرت تصمیم گیری در شرایط بحرانی و عوامل به نیروی انسانی شرایط برای ایجاد تنش در کارکنان و شاغلین این بخش فراهم می شود بنابراین این چالش ها در کیفیت کار، در مواقع تهدید کننده سلامت و مناطق تحت پوشش آنها موثر می باشند (16). همزمان با شیوع همه گیری کووید-19، بار کاری سیستم اورژانس پیش بیمارستانی نیز افزایش یافته به طوری که طبق گزارش رئیس اورژانس کشور، تعداد تماس ها یا واحد ارتباطات اورژانس تا چهار برابر افزایش یافته است (؟؟؟) در زمان همه گیری سیستم اورژانس پیش بیمارستانی علاوه بر وظایف معمول خود، وظیفه جابجایی بیماران مثبت مبتلا به کووید- ۱۹ بین مراکز درمانی و همچنین انتقال بیماران مشکوک دارای علایم کووید-۱۹ را نیز به عهده دارد. لذا با توجه به اهمیت کارکرد اورژانس پیش بیمارستانی به عنوان خط مقدم سلامت کشور و نقش آن در کنترل همه گیری اخیر، این پژوهش با هدف شناسایی چالش های اورژانس پیش بیمارستانی در مواجه با بحران کووید-۱۹ انجام شد. روش اجرا مطالعه به صورت کیفی و با روش تحلیل محتوای کیفی در سال 1400 انجام شد. برای جمع آوری داده از مصاحبه نیمه ساختار یافته استفاده شد. نمونه گیری بصورت هدفمند انجام شد و تا زمان اشباع داده ها ادامه یافت. پس از انجام 24 مصاحبه داده ها به اشباع رسید. و کدهای استخراج شده بطور کامل بصورت یک استخر داده اماده گردید. پس از کدگذاری همه داده های موجود، کدهای مرتبط در قالب یک مضمون دسته بندی شد. پس از استخراج مضامین، شبکه ای از مضامین مرتبط با موضوع پژوهش ترسیم و پس از آن به تجزیه و تحلیل و ارتباط بین مضامین انجام شد. یافته ها Demographic characteristics میانگین سنی مشارکت کنندگان 36 سال و همگی آنها مرد بودند. قابل ذکر است که سیستم اورژانس پیش بیمارستانی در ایران توسط پرسنل عملیاتی مرد اداره می گردد و خانم ها هنوز به این حیطه وارد نشده اند. هرچند از سال 2020 مجوز آموزش دانشجوی خانم در این زمینه صادر گردید لذا در سالیان آتی دانشجویان خانم فارغ التحصیل در این رشته، نیز وارد سیستم اورژانس خواهند شد. دانش آنها بین 28-7 سال سابقه کار در اورژانس پیش بیمارستانی داشتند و تجربه ارائه مراقبت و انجام کار ستادی و عملیاتی در واحد اورژانس پیش بیمارستانی به صورت متمادی در یکسال اخیر اپیدمی کوید-19 را داشتند. مشخصات دموگرافیک مشارکت کنندگان در جدول شماره یک اورده شده است. Table 1. Individual characteristics of the participants پس از انجام مراحل تحلیل محتوای کیفی کدهای استحراج شده دسته بندی و کدهای مشابه زیر طبقات را شکل دادند سپس زیر طبقات داراری مفاهیم مشترک در یک دسته بندی قرار گرفته و تم ها را تشکیل دادند. یک نمونه از این مراحل در جدول شماره 2 آورده شده است. تم های اصلی استخراج شده در مطالعه اخیر شامل : Challenges related to facilities and equipment, Living with uncertainty, Professional and organizational capabilities, Burnout بود. . لیست طبقات اصلی و زیر طبقات در جدول شماره 2 نشان داده شده است. Table 2. Summary of themes and subthemes Themes Main category Subcategory Challenges related to facilities and equipment Structural Challenges • Conflicts in the regulations for pandemic • lack of a clear operations manual for pandemic • Issuing successive and delayed and sometimes contradictory instructions by health authorities • Inefficient information system • Lack of prediction and practice and maneuvering about the epidemic conditions of the disease • Unpreparedness of the country to control the disease • The community’s and officials’ shock resulted from epidemic Challenges of Human Resources • Staff shortages • Personnel risk of infection Challenges of Medical Equipment • Lack of financial resources to purchase equipment • Lack of ambulances to transport COVID-19 patients • Increasing the price of medical equipment and low quality of personal protective equipment • Lack of personal protective equipment Living with uncertainty Inability to Overcome Fears • Fear of getting sick • Fear of death • Fear of transmitting the disease to family members and friends • Fear of cross contamination, made by emergency service providers • Inability in Psychological Adjustment • Anxiety due to separation and quarantine and lack of communication with others • Psychological turmoil • Anger and irritability • Confusion and wondering • Feeling frustrated with the situation / getting to the end of the line • Feeling empty • Lack of motivation to work Professional and organizational capabilities Poor Organizational and Financial Support • No financial support of the pre-hospital • Lack of planning of financial support for the staff • Doing injustice in payments Personnel Lack of Knowledge And Skills Related to Pandemic • Lack of staff’s knowledge about the dimensions of the disease • Lack of knowledge about how to use personal protective equipment Burnout Conflict between Patient and Family Needs • Decreased work motivation among staff • Forced separation and distancing from the friends and family members • Fatigue and burnout due to epidemic persistence • Increased feelings of hopelessness about disease control Inequality • Lack of necessary support from the authorities • Insufficient attention to the psychological status of the operational personnel • Different levels of exposure to infectious agents among official and operational personnel Theme 1. Challenges related to facilities and equipment One of the concepts extracted from the EMS personnel experience was the Challenges related to facilities and equipment. This theme included three main categories of ‘Structural Challenges”, “Challenges of Human resources” and “Challenges of medical equipment”. Category 1: Structural Challenges According to the data, this category included the subcategory of Conflicts in the regulations for pandemic and lack of a clear operations manual for pandemic. Subcategory 1: Conflicts in the regulations for pandemic and Subcategory 2: lack of a clear operations manual for pandemic نبود پروتکل نحوه انتقال در اوایل بیماری مهم ترین مشکل ذکر شده توسط مشارکت کنندگان در اکثر مصاحبه ها بود. سر درگمی نداشتن قوانین مدون برای مواجهه با شرایط پاندمی و نحوه برخورد با بیماران کرونایی موجب سردرگمی پرسنل بخصوص در اوایل بروز اپیدمی شد." هیچ پروتکل شفافی برای نحوه انتقال بیماران اون اوایل وجود نداشت و بمرور پروتکل ها ارسال شدند و قوانین شفافی برای مواجهه با این شرایط نداشتیم" (P10) یکی از پرسنل ستادی مرکز اورژانس با دوازده سال سابقه کاری در این زمینه می گفت" به نظر من چالش هامون آمادگی هامون بود همیشه کشورمان طوری بوده که باید یک اتفاق بیفته تا ما تلاش کنیم و جمع کنیم و این مشکل خیلی مهمیه. می تونم اینجوری براتون مثال بزنم مثلاً یک تکنسین فوریتهای پزشکی مون وقتی بخواد بره بیماری را منیج کنی حداقل براش دیده شده که مثلاً تقریبا گایدلاین چیه و کارش را انجام می‌دهید. ولی برای این شرایط ما اصلا کاری انجام ندادیم و هیچ نوع پرتوکلی اصلاً نداشتیم. Category 2: Challenges of Human resources چالشهای مرتبط با منابع انسانی یکی از موارد مطرح شده توسط پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی و مدیران مربوطه بود. چالشی که به نوعی تمام کادر درمان با ان دست به گریبان بودند. Subcategory 1: Staff shortages, Subcategory 2: Personnel risk of infection کمبود پرسنل آموزش دیده برای مواجهه با بحران ایجاد شده چالشی بود که در اکثر مصاحبه ها به آن اشاره شد. پرسنل اجازه غیبت یا مرخصی نداشتند و در صورت ابتلای همزمان چند نفر به بیماری کرونا بار سنگین کاری بر سایر پرسنل تحمیل می شد. رئیس مرکز فوریتها مهم ترین چالش مدیریت منابع انسانی را عدم آمادگی پرسنل برای مواجهه با شرایط پیش آمده و مشکل در جایگزین کردن پرسنل مبتلا مطرح نمود" در نیروهای فوریتهای پزشکی نیروی جایگزین نداریم که این هم به واسطه کمبود نیروی که سال‌ها در سطح کشور هستند در رشته فوریت های پزشکی و متاسفانه هم نشده این جبران بشه تقریباً همه روزه تکنسین هامون درگیر شیفت دادن بودن و خوب خدای ناکرده اگر یکیشون بیمار میشه نه این بیماری هر بیماری دیگه ای و از گردونه خارج می شدم واقعاً مشکل داشتیم " Subcategory 3: Challenges of medical equipment نداشتن تجهیزات حفاظت فردی به تعداد کافی و مشکل در توزیع امکانات موجود از چالشهایی بود که به کرات در صحبتهای مشارکت کنندگان به آن اشاره شد. یکی از پرسنل فوریت های پزشکی با ۲۲ سال سابقه کار و ۴۵سال سن در این رابطه گفت" ما واقعا مشکل داشتیم چون پرسنل ما تجهیزات کافی نداشتند و تجهیزات فردی که برای بیمار نیاز هست موجود نبود و سطح جدیدی در روزهای اول برای ما ایجاد شد و ما تقریباً کیت های حفاظت فردی به اندازه یک مأموریت داشتیم چون قبلا بیشتراز این هم نیاز نداشتیم ولی الان شرایط شبیه یک شوک بود" Theme 2. Living with uncertainty Living with uncertainty was another challenge emphasized by participants. This theme consisted of two subthemes of ‘Inability to overcome Fears” and “Inability in psychological adjustment”. ترس از ابتلا به بیماری و مرگ در کنار ترس از انتقال بیماری به اعضای خانواده و دوستان از جمله حس مشترک همه پرسنل اورژانس بود که همراه با اضطراب ناشی از جداسازی و قرنطینه موجب عصبانیت و تحریک پذیری پرسنل و گیجی و سر درگمی آنان در ماندن یا کناره گیری از کار می شد. " تاثیر روحی روانی و جسمی بدی روی ماداشت. بدنبال استرس دچار کاهش وزن شدید شدیم. شدیدا نگران بودیم که بیماری نبریم تو خونه و نگران خانواده و پدر مادر بودیم. بزرگترین چالش ماهمین بود. از طرفی مجبوربودیم رفتیم خونه بعد از شیفت خودمون قرنطینه کنیم چون میترسیدیم ناقل باشیم و با دیگران ارتباط برقرار نمیکردیم. بیماری واقعا ناشناخته بود و همین ناشناخته بودن بیماری ترس و اضطراب ما را بیشتر می کرد. سردرگم بودیم. خیلی از نیروها بخاطر ترس از جونشون حتی انصراف دادن" . انجام همراه با تاخیر واکسیناسیون کادر درمانی در ایران نسبت به دیگر کشورها و همچنین عدم وجود حق انتخاب در نوع واکسن تزریقی و همچنین عدم اطمینان نسبت به ایمنی زایی واکسن های موجود (؟؟؟) از جمله مواردی بود که ترس و استرس شغلی کارکنان را افزایش می داد. "این واکسن های روسی و چینی هم که به ما تزریق زدن که معلوم نیست موثر هستند یا نه؟ اطلا حقی برای انتخاب نوع واکسن نداریم و مجبور به تزریق هر نوعی هستیم که در دسترسه. گاهی از همین واکسن ها هم ترس داریم که نکنه آسیبی بهمون برسونه" Theme 3. Professional and organizational capabilities Another concept extracted from EMS personnel experiences was the organization’s inefficiency in providing support for personals. This theme included two subthemes of ‘Poor organizational and financial support’ and ‘Personnel Lack of knowledge and skills related to pandemic. According to data analysis, no financial support of the hospital and personnel’s, failure to rewarding the personnel, discrimination(injustice) in payments was important subcategory of this subtheme. یکی از پرسنل بخش اورژانس بین جاده ای با بیش از دویست ساعت اضافه کار در دوران کرونا در صحبتهای خود بیان کرد "پرسنل ما انتظار داشتند و دارند که این همه از خونه شون از زندگیشان زدند و گذاشتن سیستم بیاد از نظر مالی حمایت شما بکند که متاسفانه این اتفاق نیفتاد". Lack of knowledge about the nature of disease and inability to use of personal protective equipment was most important professional incompetence of personals. رئیس اورژانس پیش بیمارستانی با لحنی همراه با تاسف بیان می کرد "تکنسین من نمی دونست که فرق ماسکهای مختلف با هم چیه، ماسک n۹۵ چیه مصرفش چیه، کی به دردش میخوره کی و چطور باید لباس حفاظت فردی بپوشه این مشکل خیلی بزرگی بود که ناشی از عدم دانش و مهارت کافی در پرسنل بود". Theme 4. Burnout Burnout was another concept extracted from data analysis. Based on the participants’ experiences, Conflict between patient and family needs and Inequality were important factors that led to some complications including burnout. EMS expressed the following items as exhaustive challenges that lead to conflict between patient and family needs: reduced willingness and motivation among staff, Forced separation and distance from friends and family members, Excessive fatigue and exhaustion due to epidemic persistence and Increased sense of hopelessness about disease control. " تکنسین ما هم نگران خودش بود که مأموریت میره و اینکه چگونه از خودش محافظت کنه که این بیماری منتقل نشود و از طرف دیگه می خواست به بیمار خدمات بده و نگران بود که این خدمات هم دچار اختلال بشه و یک تصمیم مهم دیگر این بود که نگران خانواده‌اش بود همین باعث ایجاد تضاد و دوگانگی بین انجام وظیفه و حمایت از خانواده خود می شد نگران این بود که وقتی از خانواده جدا هست و به آغوش خانواده برمیگرده آیا چگونه بره به خانه، لباس چگونه عوض کنه آیا ویروس را منتقل می‌کنه داخل خانه و گاهاً خونه نمیرفتن و باز هم نگرانی داشتن، ناراحت بودند و مشکلات شان را بیان می‌کرد و آنها بیشتر نگران خانواده‌ها شون بودند". بحث و نتیجه گیری در بخش نتایج چهار تم استخراج شده از صحبتهای مشارکت کنندگان به تفضیل اشاره شد که شامل: Challenges related to facilities and equipment, Living with uncertainty, Professional and organizational capabilities, Burnout بود. چالشهای مرتبط با امکانات و تجهیزات یکی از موارد مهم مطرح شده در بیانات مشارکت کنندگان بود. با شروع اپیدمی کوید در ایران پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی نیز مانند سایر اعضای تیم بهداشتی درمانی با چالشهای مربوط به کمبود تجهیزات و امکانات بالاخص تجهیزات حفاظت فردی همچون ماسک و شیلد و غیره دست به گریبان بودند. در مطالعات مشابه انجام شده در سایر کشورها نیز کمبود وسایل حفاظت فردی و غافلگیری مسئولان در برابر همه گیری در تجارب کادر درمان از جمله پرستاران مطرح شده بود (24و 25). کمبود پرسنل کارازموده و دارای مهارت کافی و هم چنین ضعف در مدیریت نیروهای در دسترس پس از ابتلای تعداد زیادی از پرسنل به بیماری کوید از جمله چالشهای مدیریتی و انسانی در دوران اپیدمی کوید بود. نداشتن برنامه امادگی و مقابله با شرایط اپیدمی و عدم آموزش کافی پرسنل برای مقتبله با این شرایط موجب شد که در ایران نیز مانند بسیاری از کشورها مدیران از حجم گسترده بیماری غافلگیر شده و آمادگی رویارویی و مقابله با شرایط ایجاد شده و چالشهای مرتبط با کمبود نیروهای انسانی و منابع مورد نیاز را نداشته باشند. در مطالعه مرادی و همکاران پرستاران بخشهای ویژه در تجارب مراقبتی خود در دوران کوید بیان کردند که کمبود امکانات و منابع مالی جهت خرید تجهیزات حفاظت فردی چالش عمده ای بود که باعث ناکارامدی سازمانهای ارائه دهنده خدمات مراقبتی و بیمارستانها در ارائه مراقبت کارامد و موثر در دوران اپیدمی کوید شد (26 ). Freund, Yonathan در تجارب خود در بخش اورژانس می نویسد در فرانسه بخش اورژانس نقش ویژه ای در تریاژ بیماران مشکوک داشت تا بتواند از ازدحام بیماران در بخشها و افزایش بار کاری آنها بکاهد. اما باز هم افزایش تعداد بیماران در بخشها موجب کمبود امکانات و چالشهای مرتبط با کمبود پرسنل گردید ( 27). تجربه زندگی با ترس و تردید در دوران کرونا شامل ترس از مرگ و ترس از انتقال بیماری به اعضای خانواده و ترسهای مرتبط با ماهیت ناشناخته بیماری بود. تجربه مشترکی که مشارکت کنندگان مطالعه اخیر از آن به عنوان بدترین تجربه روانی در دوران کاری خود نام می بردند. مشارکت کنندگان مطالعه Bijani در تجربه ای مشابه بیان کردند که ترس از ابتلا به عفونت تاثیر منفی بر میزان دقت ما در انجام کار و نحوه ارائه خدمات می گذاشت و ترس ما از سرایت بیماری حتی در تشخیص و اقدامات نیز گاهی بر ما غلبه میکرد و اجازه نمی داد بیمار را بطور کامل بررسی و معاینه کنیم (28). ناتوانی در تطابق روحی روانی با استرس ایجاد شده در دوران کوید موجب عصبانیت و تحریک پذیری پرسنل و گیجی و سردرگمی آنها در تصمیم گیری می شد. عدم انگیزی برای ادامه کار و حس نا امیدی و رسیدن به آخر خط از جمله جملاتی بود که در جملات اکثر مشارکت کنندگان در مصاحبه ها شنیده می شد. کادر درمان در دوران کوید باید علاوه بر نیازهای جسمی و مراقبتی بیماران از نظر روحی روانی نیز بیماران را حمایت می کردند اما پرسنلی که خود استرس انتقال بیماری به اعضای خانواده شان را داشتند و بخاطر شیفتهای متعدد و پوشیدن لباسهای خاص برای ساعتهای طولانی از نظر روحی و جسمی تا حد زیادی ازرده خاطر شده بودند و به فکر انصراف از کار بودند چطور می توانند مراقب جسمی و روحی کافی از بیمار خود داشته باشند. تاثیرات مخرب کوید بر سلامت جسمی و روحی روانی پرسنل تیم بهداشتی درمانی و کادر درمان در اکثر مطالعات مورد اشاره قرار گرفته از جمله Ferron و Qureshi در مطالعات خود به تاثیرات روحی روانی اپیدمی کوید بر پرسنل خود اشاره نمودند( 29و 30). Sun, Niuniu در مطالعه خود ذکر کرده که اکثر مراقبین و پرستاران در دوران کوید احساسات منفی زیادی را تجربه کردند و این احساسات و تاثیرات روانسناختی آنها از جمله ترس و اضطراب در اوایل شیوع اپیدمی بسیار قابل توجه بود (31). صلاحیت های فردی پرسنل و توانمندی سازمان در مدیریت بحران کوید دیگر تم اصلی استخراج شده از جملات مشارکت کنندگان در مطالعه اخیر بود. مدیران مراکز اورژانس پیش بیمارستانی مشارکت کننده در مطالعه اخیر معتقد بودند کمیت و کیفیت خدمات بخش اورژانس در دوران کوید دستخوش تغییرات زیادی شد چرا که به جز مسئله تامین تعداد پرسنل کافی از نظر کمی مهارت آنها در ارائه خدمات با کیفیت نیز باید در نظر گرفته می شد و این امر با توجه به نداشتن مهارت و تجربه کاری کافی در پرسنل جوان در بخشهای عملیاتی کار را با چالش مواجه می کرد. Rezaee در مطالعه خود درباره چالشهای اخلاقی پرستاران در دوران کوید نتیجه گیری نموده که طبق تجربه مشارکت کنندگان مراقبت از بیماران مبتلا به کوید پرستاران را تحت فشار مضاعفی قرار داد و این امر منجر به ضعف در ارائه خدمات مناسب به بیماران میشد. در پایان محقق پیشنهاد نموده که بهتر است مدیران بیمارستانی علاوه بر تامین تعداد کافی پرستار از پرستاران کارازموده استفاده کنند ( 32). داشتن مهارتهای مقابله ای موثر و تطابق با شرایط، تصمیم گیری و اولویت بندی مبتنی بر شواهد، هماهنگی و توانمندی در کار تیمی، مسئولیت پذیری ، از خود گذشتگی و شهامت از جمله توانمندیهایی بود که مشارکت کنندگان در تجارب خود بدان اشاره نمودند و بیان کردند با توجه به حجم بالای کاری و پیچیده و غیر قابل پیش بینی بودن شرایط ، چالش نیروی انسانی ماهر و توانمند در بخش اورژانس پیش بیمارستانی شرایط را بسیار دشوارتر می نمود و موجب بالا رفتن میزان خطاها و مشکلات تشخیصی درمانی در ماموریتها می گردید. در مطالعه Jia و همکاران نیز که با هدف بررسی تجارب پرستاران از چالشهای اخلاقی در ارائه مراقبت به بیماران مبتلا به کوید انجام شد صلاحیت حرفه ای و مهارت مقابله ای موثر از جمله مواردی بود که می توانست بر نحوه ارائه مراقبت توسط پرستاران تاثیرگذار باشد و مشارکت کنندگان بیان کرده بودند که پرستاران برای تطابق با چالشهای اخلاقی که در دوران کوید ایجاد شد نیازمند دانش و مهارتهای خاصی هستند که بتوانند با کمک تفکر انتقادی موثرترین استراتژی را انتخاب و تصمیم گیری صحیحی داشته باشند (33). Another challenges from the participants’ perspective is burnout. Conflict between patient and family needs and Inequality were two challenges that all EMS personals experiences in different type and degree. کاهش انگیزه کاری در بین پرسنل بخاطر جداسازی اجباری و دوری از اعضای خانواده و خستگی مفرط ناشی از تداوم اپیدمی باعث ایجاد فرسودگی در پرسنل می شد و این امر تاثیرات منفی بر عملکرد و روحیه پرسنل بر جای می گذاشت. مشارکت کنندگان شرایط ایجاد شده در دوران اپیدمی را با دوران جنگ تحمیلی مقایسه و بیان کردند در این دوران ما نیز در پایگاه های خارج از شهر و با روزهای طولانی دوری از خانواده و شیفتهای سنگین بخاطر درگیری همکاران حسی شبیه سربازان در جنگ را تجربه کردیم و سعی میکردیم شرایط سخت را تحمل کنیم. Khasne در مطالعه توصیفی مقظعی به بررسی میزان شیوع فرسودگی شغلی در Healthcare Workers during COVID-19 Pandemic in India پرداختند و میزان شیوع فرسودگی شغلی را حدود 45 درصد گزارش نمودند. میزان شیوع فرسودگی شغلی تنها 27 درصد بود و بقیه موارد فرسودگی مرتبط با پاندمی بود. افراد جوان و خانمها در این مطالعه میزان فرسودگی بیشتری تجربه نمودند ( 34). بر طبق تجارب مشارکت کنندگان بی عدالتی یکی از موارد مهمی بود که میزان فرسودگی را تشدید می کرد. آنها تاکید داشتند که عدم حمایت لازم از سوی مسئولین و توجه ناکافی به وضعیت روحی و روانی پرسنل عملیاتی موجب نارضایتی و کاهش انگیزه کاری می شد و علیرغم میزان مواجهه متفاوت با عامل عفونی در بین پرسنل ستادی و عملیاتی هیچ گونه تفاوتی در میزان دریافتی پرسنل با هم وجود نداشت و این امر موجب نارضایتی پرسنل عملیاتی می شد. Mehtarpour در مقاله خود به این بی عدالتیها اشاره و تبعیض را به عنوان عامل اصلی که می تواند تاثیر منفی بر عملکرد پرستاران بزارد مطرح نموده است. شکایات پرستاران عمدتا از تبعیض در دستمزد/حقوق و مزایای شغلی و بار شغلی بالا (به دلیل ناکافی بودن پرسنل پرستاری) است و عواقبی مانند خستگی و فرسودگی شغلی ، فقدان دانش و انگیزه و استرس شدید بدنبال دارد(35). مشارکت کنندگان در مطالعه مرادی به تفاوت میزان پرداختی به پزشکان و پرستاران در ایران در دوران کوید اشاره و اظهار نمودند که علیرغم مواجهه کمتر پزشکان نسبت به پرستاران با بیماران اما بی عدالتی در دریافت تجهیزات حفاظت فردی و دریافتیها را به عنوان تجربه ناخوشایند مطرح کردند که انگیزه کاری را کم و حس فرسودگی را در آنها تشدید می نمود. آنها ریشه این امر را در نظام پزشک سالاری در ایران ( This is rooted in doctor-dominant policies in Iran. ) می دانستند و معتقد بودند سیستم مدیریتی باید در دوران اپیدمی و فشار زیاد بر پرسنل پرستاری حمایت کافی از پرسنل را به عمل آورند (26). از جمله محدودیت های این مطالعه شرایط کاری کارکنان اورژانس به‌گونه‌ای بود که هر زمان احتمال وقوع حادثه و انجام مأموریت بود لذا باعث می‌شد تا گاهی مصاحبه‌ها نیمه‌تمام بماند. برای رفع این مورد، تعیین وقت مصاحبه را حتی‌الامکان در زمان‌های فراغت و غیرکاری را با شرکت کنندگان هماهنگ می شد. از دیگر محدودیت های مطالعه، احتمال انتقال بیماری کووید-19 بین پژوهشگران و شرکت کنندگان در مطالعه بود،ۀ که سعی شد مصاحبه ها حتی الامکان در فضای باز و با رعایت دستورالعمل های بهداشتی انجام گیرد.

خلاصه نتایج حاصله

میانگین سنی مشارکت کنندگان 36 سال و همگی آنها مرد بودند. قابل ذکر است که سیستم اورژانس پیش بیمارستانی در ایران توسط پرسنل عملیاتی مرد اداره می گردد و خانم ها هنوز به این حیطه وارد نشده اند. هرچند از سال 2020 مجوز آموزش دانشجوی خانم در این زمینه صادر گردید لذا در سالیان آتی دانشجویان خانم فارغ التحصیل در این رشته، نیز وارد سیستم اورژانس خواهند شد. دانش آنها بین 28-7 سال سابقه کار در اورژانس پیش بیمارستانی داشتند و تجربه ارائه مراقبت و انجام کار ستادی و عملیاتی در واحد اورژانس پیش بیمارستانی به صورت متمادی در یکسال اخیر اپیدمی کوید-19 را داشتند. مشخصات دموگرافیک مشارکت کنندگان در جدول شماره یک اورده شده است. Table 1. Individual characteristics of the participants پس از انجام مراحل تحلیل محتوای کیفی کدهای استحراج شده دسته بندی و کدهای مشابه زیر طبقات را شکل دادند سپس زیر طبقات داراری مفاهیم مشترک در یک دسته بندی قرار گرفته و تم ها را تشکیل دادند. یک نمونه از این مراحل در جدول شماره 2 آورده شده است. تم های اصلی استخراج شده در مطالعه اخیر شامل : Challenges related to facilities and equipment, Living with uncertainty, Professional and organizational capabilities, Burnout بود. . لیست طبقات اصلی و زیر طبقات در جدول شماره 2 نشان داده شده است. Table 2. Summary of themes and subthemes Themes Main category Subcategory Challenges related to facilities and equipment Structural Challenges • Conflicts in the regulations for pandemic • lack of a clear operations manual for pandemic • Issuing successive and delayed and sometimes contradictory instructions by health authorities • Inefficient information system • Lack of prediction and practice and maneuvering about the epidemic conditions of the disease • Unpreparedness of the country to control the disease • The community’s and officials’ shock resulted from epidemic Challenges of Human Resources • Staff shortages • Personnel risk of infection Challenges of Medical Equipment • Lack of financial resources to purchase equipment • Lack of ambulances to transport COVID-19 patients • Increasing the price of medical equipment and low quality of personal protective equipment • Lack of personal protective equipment Living with uncertainty Inability to Overcome Fears • Fear of getting sick • Fear of death • Fear of transmitting the disease to family members and friends • Fear of cross contamination, made by emergency service providers • Inability in Psychological Adjustment • Anxiety due to separation and quarantine and lack of communication with others • Psychological turmoil • Anger and irritability • Confusion and wondering • Feeling frustrated with the situation / getting to the end of the line • Feeling empty • Lack of motivation to work Professional and organizational capabilities Poor Organizational and Financial Support • No financial support of the pre-hospital • Lack of planning of financial support for the staff • Doing injustice in payments Personnel Lack of Knowledge And Skills Related to Pandemic • Lack of staff’s knowledge about the dimensions of the disease • Lack of knowledge about how to use personal protective equipment Burnout Conflict between Patient and Family Needs • Decreased work motivation among staff • Forced separation and distancing from the friends and family members • Fatigue and burnout due to epidemic persistence • Increased feelings of hopelessness about disease control Inequality • Lack of necessary support from the authorities • Insufficient attention to the psychological status of the operational personnel • Different levels of exposure to infectious agents among official and operational personnel Theme 1. Challenges related to facilities and equipment One of the concepts extracted from the EMS personnel experience was the Challenges related to facilities and equipment. This theme included three main categories of ‘Structural Challenges”, “Challenges of Human resources” and “Challenges of medical equipment”. Category 1: Structural Challenges According to the data, this category included the subcategory of Conflicts in the regulations for pandemic and lack of a clear operations manual for pandemic. Subcategory 1: Conflicts in the regulations for pandemic and Subcategory 2: lack of a clear operations manual for pandemic نبود پروتکل نحوه انتقال در اوایل بیماری مهم ترین مشکل ذکر شده توسط مشارکت کنندگان در اکثر مصاحبه ها بود. سر درگمی نداشتن قوانین مدون برای مواجهه با شرایط پاندمی و نحوه برخورد با بیماران کرونایی موجب سردرگمی پرسنل بخصوص در اوایل بروز اپیدمی شد." هیچ پروتکل شفافی برای نحوه انتقال بیماران اون اوایل وجود نداشت و بمرور پروتکل ها ارسال شدند و قوانین شفافی برای مواجهه با این شرایط نداشتیم" (P10) یکی از پرسنل ستادی مرکز اورژانس با دوازده سال سابقه کاری در این زمینه می گفت" به نظر من چالش هامون آمادگی هامون بود همیشه کشورمان طوری بوده که باید یک اتفاق بیفته تا ما تلاش کنیم و جمع کنیم و این مشکل خیلی مهمیه. می تونم اینجوری براتون مثال بزنم مثلاً یک تکنسین فوریتهای پزشکی مون وقتی بخواد بره بیماری را منیج کنی حداقل براش دیده شده که مثلاً تقریبا گایدلاین چیه و کارش را انجام می‌دهید. ولی برای این شرایط ما اصلا کاری انجام ندادیم و هیچ نوع پرتوکلی اصلاً نداشتیم. Category 2: Challenges of Human resources چالشهای مرتبط با منابع انسانی یکی از موارد مطرح شده توسط پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی و مدیران مربوطه بود. چالشی که به نوعی تمام کادر درمان با ان دست به گریبان بودند. Subcategory 1: Staff shortages, Subcategory 2: Personnel risk of infection کمبود پرسنل آموزش دیده برای مواجهه با بحران ایجاد شده چالشی بود که در اکثر مصاحبه ها به آن اشاره شد. پرسنل اجازه غیبت یا مرخصی نداشتند و در صورت ابتلای همزمان چند نفر به بیماری کرونا بار سنگین کاری بر سایر پرسنل تحمیل می شد. رئیس مرکز فوریتها مهم ترین چالش مدیریت منابع انسانی را عدم آمادگی پرسنل برای مواجهه با شرایط پیش آمده و مشکل در جایگزین کردن پرسنل مبتلا مطرح نمود" در نیروهای فوریتهای پزشکی نیروی جایگزین نداریم که این هم به واسطه کمبود نیروی که سال‌ها در سطح کشور هستند در رشته فوریت های پزشکی و متاسفانه هم نشده این جبران بشه تقریباً همه روزه تکنسین هامون درگیر شیفت دادن بودن و خوب خدای ناکرده اگر یکیشون بیمار میشه نه این بیماری هر بیماری دیگه ای و از گردونه خارج می شدم واقعاً مشکل داشتیم " Subcategory 3: Challenges of medical equipment نداشتن تجهیزات حفاظت فردی به تعداد کافی و مشکل در توزیع امکانات موجود از چالشهایی بود که به کرات در صحبتهای مشارکت کنندگان به آن اشاره شد. یکی از پرسنل فوریت های پزشکی با ۲۲ سال سابقه کار و ۴۵سال سن در این رابطه گفت" ما واقعا مشکل داشتیم چون پرسنل ما تجهیزات کافی نداشتند و تجهیزات فردی که برای بیمار نیاز هست موجود نبود و سطح جدیدی در روزهای اول برای ما ایجاد شد و ما تقریباً کیت های حفاظت فردی به اندازه یک مأموریت داشتیم چون قبلا بیشتراز این هم نیاز نداشتیم ولی الان شرایط شبیه یک شوک بود" Theme 2. Living with uncertainty Living with uncertainty was another challenge emphasized by participants. This theme consisted of two subthemes of ‘Inability to overcome Fears” and “Inability in psychological adjustment”. ترس از ابتلا به بیماری و مرگ در کنار ترس از انتقال بیماری به اعضای خانواده و دوستان از جمله حس مشترک همه پرسنل اورژانس بود که همراه با اضطراب ناشی از جداسازی و قرنطینه موجب عصبانیت و تحریک پذیری پرسنل و گیجی و سر درگمی آنان در ماندن یا کناره گیری از کار می شد. " تاثیر روحی روانی و جسمی بدی روی ماداشت. بدنبال استرس دچار کاهش وزن شدید شدیم. شدیدا نگران بودیم که بیماری نبریم تو خونه و نگران خانواده و پدر مادر بودیم. بزرگترین چالش ماهمین بود. از طرفی مجبوربودیم رفتیم خونه بعد از شیفت خودمون قرنطینه کنیم چون میترسیدیم ناقل باشیم و با دیگران ارتباط برقرار نمیکردیم. بیماری واقعا ناشناخته بود و همین ناشناخته بودن بیماری ترس و اضطراب ما را بیشتر می کرد. سردرگم بودیم. خیلی از نیروها بخاطر ترس از جونشون حتی انصراف دادن" . انجام همراه با تاخیر واکسیناسیون کادر درمانی در ایران نسبت به دیگر کشورها و همچنین عدم وجود حق انتخاب در نوع واکسن تزریقی و همچنین عدم اطمینان نسبت به ایمنی زایی واکسن های موجود (؟؟؟) از جمله مواردی بود که ترس و استرس شغلی کارکنان را افزایش می داد. "این واکسن های روسی و چینی هم که به ما تزریق زدن که معلوم نیست موثر هستند یا نه؟ اطلا حقی برای انتخاب نوع واکسن نداریم و مجبور به تزریق هر نوعی هستیم که در دسترسه. گاهی از همین واکسن ها هم ترس داریم که نکنه آسیبی بهمون برسونه" Theme 3. Professional and organizational capabilities Another concept extracted from EMS personnel experiences was the organization’s inefficiency in providing support for personals. This theme included two subthemes of ‘Poor organizational and financial support’ and ‘Personnel Lack of knowledge and skills related to pandemic. According to data analysis, no financial support of the hospital and personnel’s, failure to rewarding the personnel, discrimination(injustice) in payments was important subcategory of this subtheme. یکی از پرسنل بخش اورژانس بین جاده ای با بیش از دویست ساعت اضافه کار در دوران کرونا در صحبتهای خود بیان کرد "پرسنل ما انتظار داشتند و دارند که این همه از خونه شون از زندگیشان زدند و گذاشتن سیستم بیاد از نظر مالی حمایت شما بکند که متاسفانه این اتفاق نیفتاد". Lack of knowledge about the nature of disease and inability to use of personal protective equipment was most important professional incompetence of personals. رئیس اورژانس پیش بیمارستانی با لحنی همراه با تاسف بیان می کرد "تکنسین من نمی دونست که فرق ماسکهای مختلف با هم چیه، ماسک n۹۵ چیه مصرفش چیه، کی به دردش میخوره کی و چطور باید لباس حفاظت فردی بپوشه این مشکل خیلی بزرگی بود که ناشی از عدم دانش و مهارت کافی در پرسنل بود". Theme 4. Burnout Burnout was another concept extracted from data analysis. Based on the participants’ experiences, Conflict between patient and family needs and Inequality were important factors that led to some complications including burnout. EMS expressed the following items as exhaustive challenges that lead to conflict between patient and family needs: reduced willingness and motivation among staff, Forced separation and distance from friends and family members, Excessive fatigue and exhaustion due to epidemic persistence and Increased sense of hopelessness about disease control. " تکنسین ما هم نگران خودش بود که مأموریت میره و اینکه چگونه از خودش محافظت کنه که این بیماری منتقل نشود و از طرف دیگه می خواست به بیمار خدمات بده و نگران بود که این خدمات هم دچار اختلال بشه و یک تصمیم مهم دیگر این بود که نگران خانواده‌اش بود همین باعث ایجاد تضاد و دوگانگی بین انجام وظیفه و حمایت از خانواده خود می شد نگران این بود که وقتی از خانواده جدا هست و به آغوش خانواده برمیگرده آیا چگونه بره به خانه، لباس چگونه عوض کنه آیا ویروس را منتقل می‌کنه داخل خانه و گاهاً خونه نمیرفتن و باز هم نگرانی داشتن، ناراحت بودند و مشکلات شان را بیان می‌کرد و آنها بیشتر نگران خانواده‌ها شون بودند".

فایل های پژوهش