پژوهشگر

همکاران پژوهشگر

چکیده پژوهش

ویروس‌های کروناویروس به‌طور گسترده بین پرندگان و پستاندارن (از جمله انسان) توزیع‌شده و باعث بیماری‌های تنفسی ، روده‌ای ، کبدی و عصبی می‌شوند(1). شش گونه کروناویروس عامل بیماری انسان شناخته‌شده‌اند. چهار ویروس E29 ،OC43،NL63 ، HKU-1 به‌عنوان شایع‌ترین ویروس‌های این گروه هستند و معمولاً علائم سرماخوردگی را در افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف ایجاد می‌کنند(2-5). دوسویه دیگر،سندرم شدید تنفسی حاد کروناویروس (SARS-CoV) و سندرم تنفسی خاورمیانه ویروس کرونا (MERS-CoV) که از منشأ مشترک حیوانات هستند و گاهی با بیماری‌های کشنده در انسان همراه هستند، را ایجاد می‌کنند(6). براین اساس می توان بیان کرد که پاتوژن های در حال ظهور و تجدید حیات چالش‌های جهانی برای سلامت عمومی هستند(7). بسیاری از کروناویروس ها انسان و حیوانات مختلف را آلوده می‌کنند. به‌طورکلی ، 15 تا 30 درصد از سرماخوردگی‌های معمولی ناشی از کروناویروس‌های انسانی (HCoVs)human coronaviruses ازجمله HCoV-229E ، HCoV-NL63 ، HCoV-OC43 و HCoV-HKU1 است(8). برخی از ویروس‌های کرونا می‌توانند از مخازن حیوانی به انسان منتقل شوند و باعث شیوع بیماری در جمعیت انسانی شود. شیوع SARS-CoV در سال 2002 با منشأ خفاش‌ها در چین (9) و شیوع سندرم تنفسی خاورمیانه کروناویروس (MERS-CoV) در سال 2012 از شترها و یا خفاش‌ها در خاورمیانه، نمونه‌هایی از انتقال ویروس از حیوانات به انسان‌ها می‌باشند(10)، اگرچه منشأ شیوع SARS-CoV-2 هنوز مشخص نشده است ، اما گزارش‌شده است که SARS-CoV-2 ممکن است توسط خفاش‌ها (11) ، مارها (12) یا پنگوئن‌ها منتقل شود (13). برخلاف HCoVs ، این ویروس‌های مشترک انسان و حیوانات مختلف را آلوده کرده و باعث بیماری‌های شدید تنفسی مانند سندرم دیسترس حاد تنفسی acute respiratory distress syndrome (ARDS) و ذات‌الریه می‌شود که می‌تواند منجر به مرگ‌ومیر شود (14, 15). علائم COVID-19 در گروه‌های سنی بزرگ‌تر با بیماری‌های زمینه‌ای شدیدتر است ، درحالی‌که بیماری‌های آلرژیک ، آسم و بیماری انسدادی مزمن ریوی chronic obstructive pulmonary disease (COPD) نیز عوامل خطر برای پیامدهای نامناسب در این بیماری هستند (16, 17). در اواخر دسامبر 2019 در کشور چین ، چندین مرکز بهداشت محلی گروهی از بیماران مبتلابه ذات‌الریه را به علت نامعلوم گزارش کردند که ازنظر اپیدمیولوژیکی با بازار عمده‌فروشی غذاها و حیوانات دریایی در ووهان ، استان هوبئی ، مرتبط بودند(18). در 31 دسامبر 2019 ، مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های چین (CDC چین) یک تیم واکنش سریع را برای همراهی مقامات بهداشتی استان هوبی و شهر ووهان و انجام تحقیقات اپیدمیولوژیک و علت شناسی بیماری اعزام کرد. در این بررسی‌ها و پایش های مستمر که بعد از ان انجام شد، مشخص شد که بیماری تا اواسط فوریه 2020 یک‌روند رخداد صعودی واضح دارد. سپس ، تعداد موارد جدید روزانه کاهش یافت(18). بعد از آن بیماری به سایر کشورهای جهان نیز انتشار یافت و در حال حاضر تقریبا همه کشورها درگیر این بیماری می باشند، بگونه ای که امروزه (27 آگوست 2021) در سطح جهان تعداد 214468601 مورد تائید شده بیماری و 4470969 مورد مرگ‌ومیر گزارش‌شده است، براین اساس نسبت کشندگی مورد(case fatality rate ) بیماری برابر با 08/2 % می‌باشد. از این تعداد 64/38 % از آمریکا، 1/30% از اروپا، 19% از آسیای جنوب شرقی ، 7/6 % از شرق مدیترانه، 90/2 % از پاسیفیک غربی و 60/2 % از آفریقا گزارش‌شده است، به همین ترتیب 71/46 % مرگ‌ومیر از آمریکا، 26/28 % از اروپا، 25/14 % از جنوب شرقی آسیا، 86/5% از مدیترانه شرقی ، 3% از آفریقا و 93/1 % از پاسیفیک غربی گزارش‌شده است. براساس این اطلاعات میزان کشندگی بیماری تاکنون در قاره آمریکا 5/2 % ، در اروپا 2% ، در جنوب شرقی آسیا 55/1 % ، در مدیترانه شرقی 82/1 % ، در آفریقا 13/2 % و در پاسیفیک غربی 55/1 % می‌باشد. همچنین تاکنون بیشترین موارد بیماری به ترتیب از ایالات‌متحده آمریکا، هندوستان، برزیل ، روسیه، انگلیس، فرانسه، ترکیه، آرژانتین، کلمبیا و ایران گزارش‌شده است، همانطور که بیان شد ایران در بین ده کشور دارای بالاترین تعداد موارد شناسایی‌شده بیماری می‌باشد(19). در شرایط کنونی که تعداد موارد ابتلا به بیماری بسیار زیاد است و بیمارستانها و مراکز درمانی با هجوم تعداد زیادی از افراد دارای علایم بالینی روبرو هستند، استفاده از ابزارها و یا تعاریف تشخیص بیماری که از حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی بالایی برخوردار باشد، می تواند کمک شایان توجهی در تشخیص و شناسایی بیماران نماید، براین اساس این مطالعه جهت ارزیابی حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی بعنوان یکی از در دسترس ترین ابزار تشخیصی در برابر تشخیص بیماری براساس سی اتی اسکن قفسه سینه و تست آزمایشگاهی RT-PCR در بیماران مشکوک به کووید19در سطح استان چهارمحال و بختیاری انجام شده است. روش اجرا رویکرد: 1.3. نوع مطالعه: این بررسی یک مطالعه مقطعی توصیفی-تحلیلی می‌باشد. 2.3. جمعیت موردمطالعه: جامعه‌ی آماری این مطالعه ، کلیۀ موارد مشکوک به ابتلا به کووید19 در سطح استان چهارمحال و بختیاری می‌باشد. 3.3. حجم نمونه و روش نمونه‌گیری: این مطالعه در بر گیرنده کلیه موارد مشکوک به ابتلا به کووید19 بستری شده در بیمارستان های استان چهارمحال و بختیاری که برای آنها سی تی اسکن و تست PCR جهت تشخیص بیماری انجام شده است(5213 نفر) می باشد. 4.3. شرح روش انجام کار: پس از دریافت کد اخلاق از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، مجوز اجرای طرح تحقیقاتی از آن معاونت اخذ شد و هماهنگی‌های لازم با معاونت بهداشتی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد انجام شد. این مطالعه دربرگیرنده موارد مشکوک به ابتلا به کووید 19 در استان چهارمحال و بختیاری در طی سال 1398 تا 1399 می‌باشد، در این مطالعه از اطلاعات سامانه‌های اطلاعاتی معاونت درمان در خصوص بیماران مبتلابه کووید 19 استفاده‌شده است، پس از بستری هر فرد با علائم مشکوک به بیماری کووید 19 ، از فرد موردبررسی نمونه‌گیری در اسرع وقت به‌وسیله سواپ از طریق بینی توسط کارشناسان آزمایشگاه‌های تشخیصی و یا پرستاران و کارشناسان بهداشتی آموزش‌دیده دریافت می‌شود، و نمونه‌ها با حفظ زنجیره سرد توسط کلدباکس به آزمایشگاه‌های تشخیصی بیماری ارسال می‌شود. در آزمایشگاه رفرانس تشخیص بیماری ، آزمایش پی سی آر کرونا (RT-qPCR)، جهت تشخیص ویروس کرونا SARS-CoV-2 یا کووید ۱۹ بر روی نمونه های دریافتی انجام می‌گیرد. با استفاده از آزمایش RT-PCR ماده ژنتیکی ویروس کووید ۱۹ که RNA نامیده می‌شود، در نمونه‌های دستگاه تنفسی (مانند بینی و حلق) شناسایی می‌شود. بر اساس نتایج این روش می‌توان اطلاعات دقیقی از تعداد ویروس کووید ۱۹ موجود در نمونه‌های گرفته‌شده از بیمار به دست آورد. در فرآیند تشخیصی افراد مبتلا به ویروس کووید19، روش تصویربرداری توسط دستگاه های سی تی اسکن از قفسه سینه، دقت و حساسیت به نسبت مناسبی دارد(28)، در سی تی اسکن قفسه سینه سرعت ایجاد تصاویر با کیفیت از بافت ریه بالا است و رادیولژیست ها می توانند به سرعت میزان درگیری ریه را تشخیص دهند(28). سی تی اسکن قفسه سینه ویژگی های رادیولوژیک شایع در بیماران مبتلا به کووید19 را مشخص می کند، این ویژگی ها شامل نقاط توده ای تار، لکه های چند کانونی و تغییرات بینابینی با توزیع محیطی است(29). بر این اساس سی تی اسکن نیز بعنوان یک روش تشخیصی در شناسایی افراد مبتلا به بیماری مورد استفاده قرار گرفته است. اطلاعات موجود در سامانه‌های اطلاعاتی معاونت درمان: در سامانه های اطلاعاتی معاونت درمان در خصوص بیماران مبتلا به کووید 19، علاوه بر اطلاعات دموگرافیک، نتیجه تست های تشخیصی از جمله سی تی اسکن و تست RT-qPCR ،سابقه بیماریهای زمینه ای ، سوابق تماس با بیمارو پیامد بیماری ؛ علایم بالینی ( همانند وجود یا عدم وجود تب و لرز، سرفه ، درد عضلانی ، دیسترس تنفسی ، کاهش سطح هوشیاری ، گیجی و تحریک پذیری ، اسهال ، سردرد، دل درد، درد قفسه سینه ، بی اشتهایی ، تهوع، استفراغ، کاهش حس بویایی ، کاهش حس چشایی، تشنج، پارزی اندامها ،سابقه تماس با فرد بیمار و میزان po2 ) نیز ثبت می گردد، این اطلاعات به‌صورت روزانه توسط پرستاران بر اساس فرم‌های بررسی انفرادی بیماری و همچنین پرونده پزشکی بیماران تکمیل می‌شود. تعریف حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی: حساسیت عبارت است از توانایی از آزمون تشخیصی در شناسایی صحیح افرادی که به بیماری مبتلا هستند و ویژگی آزمون عبارت است از توانایی آزمون در شناسایی صحیح افرادی که به بیماری مبتلا نیستند، از طرف دیگر ارزش اخباری مثبت نشان می دهد که چه نسبتی از افرادی که نتیجه تست آنها مثبت می باشد واقعا به بیماری مورد نظر مبتلا هستند و ارزش اخباری منفی نیز نشان می دهد که در افرادی که نتیجه تست آنها منفی است ، چه نسبتی از آنها واقعا سالم هستند. برای بررسی حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست های آزمایشگاهی باید نتایج به دست آمده را با نتایج حاصل از یک آزمون که بعنوان استاندار طلایی در نظر گرفته می شود مقایسه نمود(30)، در این مطالعه استاندارد طلایی مد نظر تست RT-PCR است ، با این وجود از آنجایی که سی تی اسکن نیز بعلت در دسترس بودن و زمان کمتر برای بدست آوردن نتیجه در تشخیص و شناسایی بیماران مبتلا به کووید 19 کاربرد فراوانی پیدا کرده است، در این مطالعه شاخص های مدنظر برای هر یک از علایم بالینی در مقایسه با سی تی اسکن نیز مورد ارزیابی قرار می گیرد، همچنین در نهایت حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری سی تی اسکن در برابر تست RT-PCR نیز مورد ارزیابی قرار می گیرد. بنابراین در این مطالعه؛ 1) حساسیت عبارت است از : تعداد بیماران دارای نتیجه مثبت ÷ تعداد کل افراد بیمار ضربدر 100 2) ویژگی عبارت است از : تعداد بیماران دارای نتیجه منفی ÷ تعداد کل افراد سالم ضربدر 100 3) ارزش اخباری مثبت عبارت است از : تعداد افراد بیمار ÷ تعداد کل افراد با نتیجه مثبت ضربدر 100 4) ارزش اخباری منفی عبارت است از : تعداد افراد سالم ÷ تعداد کل افراد با نتیجه منفی ضربدر 100 7.3. روش تجزیه تحلیل داده‌ها: جهت تجزیه‌وتحلیل داده‌های مطالعه از نرم‌افزار آماری SPSS26 و stata 14 استفاده شد. از روش‌های آماری توصیفی همانند تعداد و درصد جهت توصیف متغیرهای کیفی استفاده شد. همچنین جهت بررسی ارتباط متغیرهای کیفی از آزمون کایسکویر استفاده شد. در مواردی که حد مورد انتظار در هر یک از خانه‌های جدول کمتر از 5 بود از آزمون دقیق فیشر استفاده شد.سطح معنی‌داری در کلیه آزمونهای مورداستفاده در مطالعه 05/0 در نظر گرفته‌شده است. یافته ها یافته‌ها (Results): خصوصیات دموگرافیک و جمعیت شناختی بیماران بستری در بیمارستان و موارد فوت‌شده به‌طورکلی این مطالعه 5213 مورد مشکوک به کووید 19 طی سال 1398 و 1399 در استان چهارمحال و بختیاری را در برگرفته است، از این تعداد 2590 نفر(7/49 %) را مردان و 2623 نفر(3/50 %) را زنان تشکیل می دادند. از کل بیماران 6/47 % دارای تب ، 46% دارای سرفه، 6/28 % درد عضلانی ، 4/61 % دارای دیسترس تنفسی، 4/6 % دارای کاهش سطح هوشیاری ، 6/2 % دارای علایم گیجی و تحریک پذیری، 5/4 % دارای اسهال، 5/8 % دارای سردرد، 8/4 % دارای علایم دل درد، 4/6 % دارای درد قفسه سینه، 7/9 % دارای علایم بی اشتهایی، 4/8 % دارای تهوع و 2/8 % دارای علایم استفراغ بودند. اطلاعات بیشتر در مورد سایر متغیرهای مورد بررسی در جدول شماره 1 قابل مشاهده است. جدول شماره 1: بررسی فراوانی علایم بالینی در موارد بستری در بیمارستان در استان چهارمحال و بختیاری (درصد) تعداد علایم علایم بالینی (6/47) 2479 دارد تب (4/52) 2734 ندارد (46) 2396 دارد سرفه (54) 2817 ندارد (6/28) 1493 دارد درد عضلانی (4/71) 3720 ندارد (4/61) 3200 دارد دیسترس تنفسی (6/38) 2013 ندارد (4/6) 333 دارد کاهش سطح هوشیاری (6/93) 4880 ندارد (6/2) 135 دارد گیجی و تحریک پذیری (4/97) 5078 ندارد (5/4) 237 دارد اسهال (5/95) 4976 ندارد (5/8) 445 دارد سردرد (5/91) 4768 ندارد (8/4) 249 دارد دل درد (2/95) 4964 ندارد (4/6) 335 دارد درد قفسه سینه (6/93) 4878 ندارد (7/9) 508 دارد بی اشتهایی (3/90) 4705 ندارد (4/8) 439 دارد تهوع (6/91) 4774 ندارد (2/8) 425 دارد استفراغ (8/91) 4788 ندارد (4/1) 74 دارد کاهش حس بویایی (6/98) 5139 ندارد (1/1) 57 دارد کاهش حس چشایی (9/98) 5156 ندارد (5/0) 24 دارد تشنج (5/99) 5189 ندارد (1/1) 58 دارد پارزی اندامها (9/98) 5155 ندارد (2/32) 1681 دارد سابقه تماس با بیمار (8/67) 3532 ندارد (21) 1094 بیشتر از 93 میزان po2 (79) 4119 93 و کمتر بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر سی تی اسکن از 5213 نفر که جهت تشخیص بیماری برای آنها سی تی اسکن انجام شده بود، 4502 نفر(4/86 %) بعنوان بیماری( دارای علایم) و 711 نفر(6/13 %) بعنوان غیر بیمار(بدون علایم بیماری) در نظر گرفته شدند. بین نتیجه تست سی تی اسکن با تب (003/0=P.value) ، سرفه (001/0≥P.value)، درد عضلانی (001/0≥P.value)، دیسترس تنفس(001/0≥P.value)، کاهش سطح هوشیاری(001/0≥P.value)، اسهال(003/0=P.value)،دل درد(001/0≥P.value)، بی اشتهایی(005/0=P.value)،کاهش حس بویایی(039/0=P.value)، کاهش حس چشایی(019/0=P.value)، تشنج(011/0=P.value) ، سابقه تماس با بیمار (001/0≥P.value)و میزان po2(001/0≥P.value) ارتباط آماری معنی دار مشاهده شد، اما با گیجی و تحریک پذیری(612/0=P.value)،سردرد(071/0=P.value)، درد قفسه سینه(510/0=P.value)، تهوع (425/0=P.value) و استفراغ (376/0=P.value)، کاهش حس بویایی(864/0=P.value) و پارزی اندامها (246/0=P.value) ارتباط آماری معنی داری مشاهده نشد(جدول شماره 2). در مقایسه با سی تی اسکن، بیشترین حساسیت به ترتیب مربوطه به کاهش سطح اکسیژن به کمتر از 93% (3/82%)، دیسترس تنفسی(64 %) و سرفه (6/48%) می باشد. بیشترین ویژگی نیز مربوطه به عدم کاهش حس چشایی (7/99%)، عدم کاهش حس بویایی(4/99 %) ، عدم رخداد تشنج(9/98 %) می باشد. همچنین بیشترین ارزش اخباری مثبت مربوطه به کاهش حس چشایی (5/96%)، کاهش حس بویایی(6/94%) و درد عضلانی(2/92%) و بیشترین ارزش اخباری منفی مربوطه به اکسیژن خون بالاتر از 93 (27%)، عدم وجود دیسترس تنفسی(4/19%) و نبودن سرفه (8/17%)می باشد(جدول شماره 2). جدول شماره 2: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر سی تی اسکن ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت نتیجه سی تی اسکن علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 15% 9/87% 7/57 % 4/48% 2479 003/0 301 2178 دارد تب 2734 410 2324 ندارد 8/17% 3/91% 6/70% 6/48% 2396 001/0 209 2187 دارد سرفه 2817 502 2315 ندارد 16% 2/92% 5/83% 6/30% 1493 001/0 117 1376 دارد درد عضلانی 3720 594 3126 ندارد 4/19% 90% 55% 64% 3200 001/0 320 2880 دارد دیسترس تنفسی 2013 391 1622 ندارد 13% 9/76% 2/89% 7/5% 333 001/ 0 77 256 دارد کاهش سطح هوشیاری 4880 634 4246 ندارد 7/13% 1/88% 7/97% 6/2% 135 16 119 دارد گیجی و تحریک پذیری 5078 612/0 695 4383 ندارد 3/13% 3/79% 1/93% 2/4% 237 003/0 49 188 دارد اسهال 4976 662 4314 ندارد 9/13% 2/89% 2/93% 8/8% 445 071/0 48 397 دارد سردرد 4768 663 4105 ندارد 2/13% 9/77% 3/92% 3/4 % 249 001/0 55 194 دارد دل درد 4964 656 4308 ندارد 7/13% 8/87% 2/94% 5/6% 335 510/0 41 294 دارد درد قفسه سینه 4878 670 4208 ندارد 1/14% 4/90% 1/93% 2/10% 508 005/0 49 459 دارد بی اشتهایی 4705 662 4043 ندارد 8/13% 7/87% 4/92% 6/8% 439 425/0 54 385 دارد تهوع 4774 657 4117 ندارد 5/13% 9/84% 91% 8% 425 376/0 64 361 دارد استفراغ 4788 647 4141 ندارد 74 4 70 دارد کاهش حس بویایی 8/13% 6/94% 4/99% 6/1 % 5139 039/0 707 4432 ندارد 57 2 55 دارد کاهش حس چشایی 8/13% 5/96% 7/99% 2/1 % 5156 019/0 709 4447 ندارد 24 8 16 دارد تشنج 5/13% 7/66% 9/98% 4/0 % 5189 011/0 703 4486 ندارد 58 11 47 دارد پارزی اندامها 6/13% 81% 5/98% 1 % 5155 246/0 700 4455 ندارد 1681 152 1529 دارد سابقه تماس با بیمار 8/15% 91% 6/78% 34 % 3532 001/0 559 2973 ندارد 1094 295 799 بیشتر از 93 میزان po2 27% 9/89% 5/41% 3/82 % 4119 001/0 416 3703 93 و کمتر بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر PCR از 5213 بیمار که جهت تشخیص بیماری برای آنها PCR انجام شده بود، 2584 نفر(6/49 %) بعنوان بیماری( دارای علایم) و 2629 نفر(4/50 %) بعنوان غیر بیمار(بدون علایم بیماری) در نظر گرفته شدند. بین نتیجه تست سی تی اسکن با تب (001/0≥P.value) ، سرفه (001/0≥P.value)، درد عضلانی (001/0≥P.value)، دیسترس تنفس(001/0≥P.value)، کاهش سطح هوشیاری(001/0≥P.value)، گیجی و تحریک پذیری(023/0=P.value) ،دل درد(001/0≥P.value)، سر درد(001/0≥P.value)، بی اشتهایی(001/0≥P.value)، تهوع(001/0≥P.value)، کاهش حس بویایی(001/0≥P.value)، کاهش حس چشایی(001/0≥P.value)، تشنج(001/0≥P.value)،سابقه تماس با بیمار (001/0≥P.value)، میزان po2(001/0≥P.value) و پارزی اندام ها (001/0≥P.value)ارتباط آماری معنی داری مشاهده شد(جدول شماره 3). در مقایسه با PCR بعنوان استاندارد طلایی، بیشترین حساسیت مربوطه به کاهش سطح اکسیژن به کمتر از 93% (6/83%)، دیسترس تنفسی(1/66 %) و سرفه (5/54%) و بیشترین ویژگی مربوطه به عدم وجود گیجی و تحریک پذیری (9/97%)، عدم کاهش حس چشایی (7/95%)، عدم کاهش حس بویایی(6/95 %) می باشد. همچنین بیشترین ارزش اخباری مثبت مربوطه به بی اشتهایی (2/63%)، سردرد(1/63%) و درد عضلانی(4/61%) و بیشترین ارزش اخباری منفی مربوطه به اکسیژن خون بالاتر از 93 (1/64%)، نبودن سرفه(3/58%) و عدم وجود دیسترس تنفسی (5/56%)می باشد (جدول شماره 3). جدول شماره 3: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر PCR ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت PCR علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 3/55% 55% 4/42 % 7/52% 2479 001/0 1116 1363 دارد تب 2734 1513 1221 ندارد 3/58% 8/58% 6/37% 5/54% 2396 001/0 988 1408 دارد سرفه 2817 1641 1176 ندارد 2/55% 4/61% 9/21% 4/35% 1493 001/0 577 916 دارد درد عضلانی 3720 2052 1668 ندارد 5/56% 4/53% 8/56% 1/66% 3200 001/0 1492 1708 دارد دیسترس تنفسی 2013 1137 876 ندارد 7/48% 7/23% 3/90% 1/3% 333 001/0 254 79 دارد کاهش سطح هوشیاری 4880 2375 2505 ندارد 7/50% 3/59% 9/97% 1/3% 135 023/0 55 80 دارد گیجی و تحریک پذیری 5078 2574 2504 ندارد 3/50% 7/47% 3/95% 4/4% 237 595/0 124 113 دارد اسهال 4976 2505 2471 ندارد 7/51% 1/63% 8/93% 9/10% 445 001/0 164 281 دارد سردرد 4768 2465 2303 ندارد 5/49% 7/31% 5/93% 1/3 % 249 001/0 170 79 دارد دل درد 4964 2459 2505 ندارد 3/50% 2/47% 3/93% 1/6% 335 367/0 177 158 دارد درد قفسه سینه 4878 2452 2426 ندارد 9/51% 2/63% 9/92% 4/12% 508 001/0 187 321 دارد بی اشتهایی 4705 2442 2263 ندارد 2/51% 6/57% 9/92% 8/9% 439 001/0 186 253 دارد تهوع 4774 2443 2331 ندارد 6/50% 52% 8/7% 6/8% 425 311/0 204 221 دارد استفراغ 4788 2425 2363 ندارد 4/49% 9/32% 6/95% 2/2 % 173 001/0 116 57 دارد کاهش حس بویایی 5040 2513 2527 ندارد 7/49% 9/26% 7/95% 6/1 % 156 001/0 114 42 دارد کاهش حس چشایی 5057 2515 2542 ندارد 3/49% 4% 4/95% 2/0 % 126 001/0 121 5 دارد تشنج 5087 2508 2579 ندارد 8/54% 2/58% 2/72% 4/39 % 1747 001/0 730 1017 دارد سابقه تماس با بیمار 3466 1899 1567 ندارد 4/49% 5/17% 1/71% 1/1 % 160 001/0 132 28 دارد پارزی اندام 5053 2497 2556 ندارد 1/64% 6/53% 9/28% 6/83 % 1184 001/0 759 425 بیشتر از 93 میزان po2 4029 1870 2159 93 و کمتر در این مطالعه مشاهده شد که کاهش سطح اکسیژن، دیسترس تنفسی، سرفه، گیجی و تحریک پذیری، کاهش حس بویایی و چشایی و درد عضلانی در بیماران دارای بیشترین حساسیت،ویژگی و ارزش اخباری در تشخیص صحیح افراد بیمار از سالم می باشد. بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن در برابر PCR در مقایسه با PCR بعنوان استاندارد طلایی، حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن به ترتیب برابربا 95% ، 1/22% ، 5/54 % و 7/81 % می باشد(جدول شماره 4). جدول شماره 4: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن در برابر PCR ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت PCR علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 7/81% 5/54% 1/22 % 95% 4502 001/0 2048 2454 دارد سی تی اسکن 711 581 130 ندارد 5213 2629 2584 کل بحث و نتیجه گیری مطالعه حاضر، باهدف ارزیابی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی و تست های آزمایشگاهی جهت تشخیص کووید19 در مقایسه با RT-PCR و سی تی اسکن قفسه سینه جهت ارایه بهترین تعریف با بیشترین دقت برای استفاده در بالین در استان چهارمحال و بختیاری در سال 1399-1398انجام‌شده است، به‌طورکلی این مطالعه 5213 مورد مشکوک به ابتلا به کووید 19 را در برگرفته است، از این تعداد 2590 بیمار(7/49 %) را مردان و 2623 نفر(3/50 %) را زنان تشکیل می دادند. از کل بیماران 6/47 % دارای تب ، 46% دارای سرفه، 6/28 % درد عضلانی ، 4/61 % دارای دیسترس تنفسی، 4/6 % دارای کاهش سطح هوشیاری ، 6/2 % دارای علایم گیجی و تحریک پذیری، 5/4 % دارای اسهال ، 5/8 % دارای سردرد، 8/4 % دارای علایم دل درد، 4/6 % دارای درد قفسه سینه، 7/9 % دارای علایم بی اشتهایی، 4/8 % دارای تهوع و 2/8 % دارای علایم استفراغ بودند.در مقایسه با PCR بعنوان استاندارد طلایی، کاهش سطح اکسیژن، دیسترس تنفسی، سرفه، گیجی و تحریک پذیری ، کاهش حس بویایی و چشایی و درد عضلانی در بیماران دارای بیشترین حساسیت،ویژگی و ارزش اخباری در تشخیص صحیح افراد بیمار از سالم می باشد. جهت تعیین صحت نتایج آزمون های تشخیصی ، یکی از بهترین روشها مقایسه نتایج حاصله با سایر روشهای تشخیصی و یا یک روش معتبر به عنوان استاندارد طلایی می باشد، بعنوان مثال در یک مطالعه که توسط دانیال بطهایی و همکاران با هدف ارزیابی حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی کیت الایزا بر اساس IgM وIgG در مقایسه با سایر کیت های انجام شد، بیان شد که حساسیت کیت الایزا IgG 7/91%، ویژگی آن 98/0، ارزش اخباری مثبت آن 98/0 و ارزش اخباری منفی آن 97/0 بود. همچنین حساسیت کیت الایزا IgMنیز 74% ، ویژگی آن 100%،ارزش اخباری مثبت آن 100% و ارزش اخباری منفی آن 79/0 بود (20).با این وجود هدف ما بررسی حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری علایم بالینی در مقایسه با PCR و سی تی اسکن بعنوان استاندارد طلایی می باشد. البته توجه به علایم بالینی به عنوان معیاری برای تشخیص و شناسایی بیماران مبتلا به کووید 19 در سایر مطالعات نیز مورد توجه قرار گرفته است، بگونه ای که در مطالعه‌ای که توسط محسن کاظمی نیا و همکاران با عنوان تب و سرفه دو عامل مهم در شناسایی بیماران مبتلا کووید-19 که به‌صورت مرور نظام‌مند و متاآنالیز انجام‌شد، بیان‌شده است که یکی از مهم‌ترین علائم بالینی در بیماران مبتلابه کووید-19 تب و سرفه می‌باشد که اطلاع از میزان شیوع این علائم جهت شناسایی و غربالگری اولیه بیماران از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است(27). البته حساسیت و ویژگی علایم بالینی در مطالعه کاظمی نیا و همکاران در مقایسه با استاندارد طلایی مورد ارزیابی قرار نگرفته است. با این وجود از علایم بالینی بعنوان ابزاری برای تشخیص بیماری در سایر بیماریهای استفاده شده است، بعنوان مثال در یک مطالعه که توسط بهروز باوریان و همکاران با هدف بررسی حساسیت و ویژگی علایم گزارش شده برای تشخیص برونکواسپاسم ناشی از ورزش در کودکان انجام شد، بیان شده است که از همه کودکان چهار علامت اصلی آسم ورزشی شامل سرفه، خس خس سینه، تنفس کوتاه و درد قفسه سینه و یا احساس سنگینی حین نفس کشیدن در طول ورزش و بعد از آن مورد ارزیابی قرار گرفت و وجود دو علامت از چهار علامت دال بر آسم ورزشی در نظر گرفته شد، در این مطالعه اسپیرومتری در حین و بعد از ورزش به عنوان تست استاندارد تشخیصی در نظر گرفته شد، در این مطالعه مشاهده شد که حساسیت و ویژگی علایم گزارش شده در کودکان مبتلا به ترتیب 13% و 9/89% بود (23). بنابراین می توان بیان کرد که با مشخص شدن حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری علایم بالینی در مقایسه با استاندارد طلایی جهت تشخیص بیماران مبتلا به کووید 19 ، می توان بیماران را با سرعت بیشتری در بدو مراجعه به بیمارستان مورد ارزیابی قرار داد و اقدامات اولیه درمانی را شروع نمود و بطور همزمان بررسی های لازم با استفاده از روشهای تشخیصی با صحت و دقت بالاتر ادامه داد،بنابراین در مراکز درمانی با استفاده از نتایج حاصل از این مطالعه می توان تا حدی افراد بیمار را از غیر بیمار شناسایی و تفکیک نمود و اقدامات درمانی را در اسرع وقت شروع نمود تا از پیشرفت بیماری و وخیم شدن حال بیماران و یا استفاده از درمانهای غیر ضروری در افرادی که احتمال ابتلا به بیماری برای آنها وجود ندارد جلوگیری نمود. البته توجه به این نکته بسیار حائز اهمیت است که این بررسی صرفا در افراد بستری در بیمارستان که دارای علایم بیماری می باشند انجام شده است، بنابراین مطالعه بر روی جمعیتی انجام شده است که نسبت بالایی از آنها مبتلا به بیماری بوده اند که شیوع بالای بیماری می تواند بر ارزش اخباری محاسبه شده تاثیر گذار باشد، بنابراین نتایج این مطالعه صرفا در مراکز درمانی و بیمارستانها که پذیرنده بیمارانی می باشند که احتمال ابتلا به بیماری در انها بالاتر از جمعیت عمومی جامعه می باشد مفید است و کاربرد نتایج حاصله در جمعیت عمومی که نسبت بسیار کمی از انها ممکن است بیمار باشد غیر منطقی است.

خلاصه نتایج حاصله

خصوصیات دموگرافیک و جمعیت شناختی بیماران بستری در بیمارستان و موارد فوت‌شده به‌طورکلی این مطالعه 5213 مورد مشکوک به کووید 19 طی سال 1398 و 1399 در استان چهارمحال و بختیاری را در برگرفته است، از این تعداد 2590 نفر(7/49 %) را مردان و 2623 نفر(3/50 %) را زنان تشکیل می دادند. از کل بیماران 6/47 % دارای تب ، 46% دارای سرفه، 6/28 % درد عضلانی ، 4/61 % دارای دیسترس تنفسی، 4/6 % دارای کاهش سطح هوشیاری ، 6/2 % دارای علایم گیجی و تحریک پذیری، 5/4 % دارای اسهال، 5/8 % دارای سردرد، 8/4 % دارای علایم دل درد، 4/6 % دارای درد قفسه سینه، 7/9 % دارای علایم بی اشتهایی، 4/8 % دارای تهوع و 2/8 % دارای علایم استفراغ بودند. اطلاعات بیشتر در مورد سایر متغیرهای مورد بررسی در جدول شماره 1 قابل مشاهده است. جدول شماره 1: بررسی فراوانی علایم بالینی در موارد بستری در بیمارستان در استان چهارمحال و بختیاری (درصد) تعداد علایم علایم بالینی (6/47) 2479 دارد تب (4/52) 2734 ندارد (46) 2396 دارد سرفه (54) 2817 ندارد (6/28) 1493 دارد درد عضلانی (4/71) 3720 ندارد (4/61) 3200 دارد دیسترس تنفسی (6/38) 2013 ندارد (4/6) 333 دارد کاهش سطح هوشیاری (6/93) 4880 ندارد (6/2) 135 دارد گیجی و تحریک پذیری (4/97) 5078 ندارد (5/4) 237 دارد اسهال (5/95) 4976 ندارد (5/8) 445 دارد سردرد (5/91) 4768 ندارد (8/4) 249 دارد دل درد (2/95) 4964 ندارد (4/6) 335 دارد درد قفسه سینه (6/93) 4878 ندارد (7/9) 508 دارد بی اشتهایی (3/90) 4705 ندارد (4/8) 439 دارد تهوع (6/91) 4774 ندارد (2/8) 425 دارد استفراغ (8/91) 4788 ندارد (4/1) 74 دارد کاهش حس بویایی (6/98) 5139 ندارد (1/1) 57 دارد کاهش حس چشایی (9/98) 5156 ندارد (5/0) 24 دارد تشنج (5/99) 5189 ندارد (1/1) 58 دارد پارزی اندامها (9/98) 5155 ندارد (2/32) 1681 دارد سابقه تماس با بیمار (8/67) 3532 ندارد (21) 1094 بیشتر از 93 میزان po2 (79) 4119 93 و کمتر بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر سی تی اسکن از 5213 نفر که جهت تشخیص بیماری برای آنها سی تی اسکن انجام شده بود، 4502 نفر(4/86 %) بعنوان بیماری( دارای علایم) و 711 نفر(6/13 %) بعنوان غیر بیمار(بدون علایم بیماری) در نظر گرفته شدند. بین نتیجه تست سی تی اسکن با تب (003/0=P.value) ، سرفه (001/0≥P.value)، درد عضلانی (001/0≥P.value)، دیسترس تنفس(001/0≥P.value)، کاهش سطح هوشیاری(001/0≥P.value)، اسهال(003/0=P.value)،دل درد(001/0≥P.value)، بی اشتهایی(005/0=P.value)،کاهش حس بویایی(039/0=P.value)، کاهش حس چشایی(019/0=P.value)، تشنج(011/0=P.value) ، سابقه تماس با بیمار (001/0≥P.value)و میزان po2(001/0≥P.value) ارتباط آماری معنی دار مشاهده شد، اما با گیجی و تحریک پذیری(612/0=P.value)،سردرد(071/0=P.value)، درد قفسه سینه(510/0=P.value)، تهوع (425/0=P.value) و استفراغ (376/0=P.value)، کاهش حس بویایی(864/0=P.value) و پارزی اندامها (246/0=P.value) ارتباط آماری معنی داری مشاهده نشد(جدول شماره 2). در مقایسه با سی تی اسکن، بیشترین حساسیت به ترتیب مربوطه به کاهش سطح اکسیژن به کمتر از 93% (3/82%)، دیسترس تنفسی(64 %) و سرفه (6/48%) می باشد. بیشترین ویژگی نیز مربوطه به عدم کاهش حس چشایی (7/99%)، عدم کاهش حس بویایی(4/99 %) ، عدم رخداد تشنج(9/98 %) می باشد. همچنین بیشترین ارزش اخباری مثبت مربوطه به کاهش حس چشایی (5/96%)، کاهش حس بویایی(6/94%) و درد عضلانی(2/92%) و بیشترین ارزش اخباری منفی مربوطه به اکسیژن خون بالاتر از 93 (27%)، عدم وجود دیسترس تنفسی(4/19%) و نبودن سرفه (8/17%)می باشد(جدول شماره 2). جدول شماره 2: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر سی تی اسکن ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت نتیجه سی تی اسکن علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 15% 9/87% 7/57 % 4/48% 2479 003/0 301 2178 دارد تب 2734 410 2324 ندارد 8/17% 3/91% 6/70% 6/48% 2396 001/0 209 2187 دارد سرفه 2817 502 2315 ندارد 16% 2/92% 5/83% 6/30% 1493 001/0 117 1376 دارد درد عضلانی 3720 594 3126 ندارد 4/19% 90% 55% 64% 3200 001/0 320 2880 دارد دیسترس تنفسی 2013 391 1622 ندارد 13% 9/76% 2/89% 7/5% 333 001/ 0 77 256 دارد کاهش سطح هوشیاری 4880 634 4246 ندارد 7/13% 1/88% 7/97% 6/2% 135 16 119 دارد گیجی و تحریک پذیری 5078 612/0 695 4383 ندارد 3/13% 3/79% 1/93% 2/4% 237 003/0 49 188 دارد اسهال 4976 662 4314 ندارد 9/13% 2/89% 2/93% 8/8% 445 071/0 48 397 دارد سردرد 4768 663 4105 ندارد 2/13% 9/77% 3/92% 3/4 % 249 001/0 55 194 دارد دل درد 4964 656 4308 ندارد 7/13% 8/87% 2/94% 5/6% 335 510/0 41 294 دارد درد قفسه سینه 4878 670 4208 ندارد 1/14% 4/90% 1/93% 2/10% 508 005/0 49 459 دارد بی اشتهایی 4705 662 4043 ندارد 8/13% 7/87% 4/92% 6/8% 439 425/0 54 385 دارد تهوع 4774 657 4117 ندارد 5/13% 9/84% 91% 8% 425 376/0 64 361 دارد استفراغ 4788 647 4141 ندارد 74 4 70 دارد کاهش حس بویایی 8/13% 6/94% 4/99% 6/1 % 5139 039/0 707 4432 ندارد 57 2 55 دارد کاهش حس چشایی 8/13% 5/96% 7/99% 2/1 % 5156 019/0 709 4447 ندارد 24 8 16 دارد تشنج 5/13% 7/66% 9/98% 4/0 % 5189 011/0 703 4486 ندارد 58 11 47 دارد پارزی اندامها 6/13% 81% 5/98% 1 % 5155 246/0 700 4455 ندارد 1681 152 1529 دارد سابقه تماس با بیمار 8/15% 91% 6/78% 34 % 3532 001/0 559 2973 ندارد 1094 295 799 بیشتر از 93 میزان po2 27% 9/89% 5/41% 3/82 % 4119 001/0 416 3703 93 و کمتر بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر PCR از 5213 بیمار که جهت تشخیص بیماری برای آنها PCR انجام شده بود، 2584 نفر(6/49 %) بعنوان بیماری( دارای علایم) و 2629 نفر(4/50 %) بعنوان غیر بیمار(بدون علایم بیماری) در نظر گرفته شدند. بین نتیجه تست سی تی اسکن با تب (001/0≥P.value) ، سرفه (001/0≥P.value)، درد عضلانی (001/0≥P.value)، دیسترس تنفس(001/0≥P.value)، کاهش سطح هوشیاری(001/0≥P.value)، گیجی و تحریک پذیری(023/0=P.value) ،دل درد(001/0≥P.value)، سر درد(001/0≥P.value)، بی اشتهایی(001/0≥P.value)، تهوع(001/0≥P.value)، کاهش حس بویایی(001/0≥P.value)، کاهش حس چشایی(001/0≥P.value)، تشنج(001/0≥P.value)،سابقه تماس با بیمار (001/0≥P.value)، میزان po2(001/0≥P.value) و پارزی اندام ها (001/0≥P.value)ارتباط آماری معنی داری مشاهده شد(جدول شماره 3). در مقایسه با PCR بعنوان استاندارد طلایی، بیشترین حساسیت مربوطه به کاهش سطح اکسیژن به کمتر از 93% (6/83%)، دیسترس تنفسی(1/66 %) و سرفه (5/54%) و بیشترین ویژگی مربوطه به عدم وجود گیجی و تحریک پذیری (9/97%)، عدم کاهش حس چشایی (7/95%)، عدم کاهش حس بویایی(6/95 %) می باشد. همچنین بیشترین ارزش اخباری مثبت مربوطه به بی اشتهایی (2/63%)، سردرد(1/63%) و درد عضلانی(4/61%) و بیشترین ارزش اخباری منفی مربوطه به اکسیژن خون بالاتر از 93 (1/64%)، نبودن سرفه(3/58%) و عدم وجود دیسترس تنفسی (5/56%)می باشد (جدول شماره 3). جدول شماره 3: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی علایم بالینی در برابر PCR ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت PCR علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 3/55% 55% 4/42 % 7/52% 2479 001/0 1116 1363 دارد تب 2734 1513 1221 ندارد 3/58% 8/58% 6/37% 5/54% 2396 001/0 988 1408 دارد سرفه 2817 1641 1176 ندارد 2/55% 4/61% 9/21% 4/35% 1493 001/0 577 916 دارد درد عضلانی 3720 2052 1668 ندارد 5/56% 4/53% 8/56% 1/66% 3200 001/0 1492 1708 دارد دیسترس تنفسی 2013 1137 876 ندارد 7/48% 7/23% 3/90% 1/3% 333 001/0 254 79 دارد کاهش سطح هوشیاری 4880 2375 2505 ندارد 7/50% 3/59% 9/97% 1/3% 135 023/0 55 80 دارد گیجی و تحریک پذیری 5078 2574 2504 ندارد 3/50% 7/47% 3/95% 4/4% 237 595/0 124 113 دارد اسهال 4976 2505 2471 ندارد 7/51% 1/63% 8/93% 9/10% 445 001/0 164 281 دارد سردرد 4768 2465 2303 ندارد 5/49% 7/31% 5/93% 1/3 % 249 001/0 170 79 دارد دل درد 4964 2459 2505 ندارد 3/50% 2/47% 3/93% 1/6% 335 367/0 177 158 دارد درد قفسه سینه 4878 2452 2426 ندارد 9/51% 2/63% 9/92% 4/12% 508 001/0 187 321 دارد بی اشتهایی 4705 2442 2263 ندارد 2/51% 6/57% 9/92% 8/9% 439 001/0 186 253 دارد تهوع 4774 2443 2331 ندارد 6/50% 52% 8/7% 6/8% 425 311/0 204 221 دارد استفراغ 4788 2425 2363 ندارد 4/49% 9/32% 6/95% 2/2 % 173 001/0 116 57 دارد کاهش حس بویایی 5040 2513 2527 ندارد 7/49% 9/26% 7/95% 6/1 % 156 001/0 114 42 دارد کاهش حس چشایی 5057 2515 2542 ندارد 3/49% 4% 4/95% 2/0 % 126 001/0 121 5 دارد تشنج 5087 2508 2579 ندارد 8/54% 2/58% 2/72% 4/39 % 1747 001/0 730 1017 دارد سابقه تماس با بیمار 3466 1899 1567 ندارد 4/49% 5/17% 1/71% 1/1 % 160 001/0 132 28 دارد پارزی اندام 5053 2497 2556 ندارد 1/64% 6/53% 9/28% 6/83 % 1184 001/0 759 425 بیشتر از 93 میزان po2 4029 1870 2159 93 و کمتر در این مطالعه مشاهده شد که کاهش سطح اکسیژن، دیسترس تنفسی، سرفه، گیجی و تحریک پذیری، کاهش حس بویایی و چشایی و درد عضلانی در بیماران دارای بیشترین حساسیت،ویژگی و ارزش اخباری در تشخیص صحیح افراد بیمار از سالم می باشد. بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن در برابر PCR در مقایسه با PCR بعنوان استاندارد طلایی، حساسیت، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن به ترتیب برابربا 95% ، 1/22% ، 5/54 % و 7/81 % می باشد(جدول شماره 4). جدول شماره 4: بررسی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن در برابر PCR ارزش اخباری منفی ارزش اخباری مثبت ویژگی حساسیت PCR علایم بالینی کل P.value ندارد دارد علایم 7/81% 5/54% 1/22 % 95% 4502 001/0 2048 2454 دارد سی تی اسکن 711 581 130 ندارد 5213 2629 2584 کل

فایل های پژوهش